הצהרת בריאות קליק טו איט

הצהרת בריאות

שם מלא

תעודת זהות

האם חום גופך 38 מעלות צלזיוס ומעל או האם היה לך חום כאמור בשבוע האחרון?

כן לא

האם את/ה משתעל/ת?

כן לא

האם יש לך תסמיני שפעת אחרים בימים האחרונים מלבד חום או שיעול?

כן לא

האם מישהו מבני הבית בבידוד / נחשף לחולה מאומת?

כן לא

הסכמה על פרטים נכונים

אני מאשר/ת שכל הפרטים הנ"ל נכונים